UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE POUR UN ACCOMPAGNEMENT SUR-MESURE

À la fois proche de son patient et au centre du Parcours santé des aînés, le médecin traitant propose une prise en charge globale et adaptée, un accompagnement santé sur-mesure.

LE MÉDECIN TRAITANT ÉVALUE LA SITUATION

Alerté, le médecin traitant effectue une évaluation globale de la situation pour proposer la prise en charge la mieux adaptée à la problématique, qu’elle soit médicale et/ou sociale. Bilan simple ou évaluation gériatrique plus approfondie, les résultats permettront de définir, avec le patient ou ses proches, les actions à mettre en place.

MISE EN PLACE D’UN PLAN PERSONNALISÉ DE SANTÉ

En fonction du bilan, le médecin traitant pourra proposer la mise en place d’un Plan personnalisé de santé (PPS, voir encadré ci-contre) avec le consentement express de son patient.

Le médecin traitant s’entourera des professionnels de santé proches de son patient qui apporteront leurs compétences et connaissances sur son état de santé et son environnement. Leurs préconisations permettront de construire une prise en charge personnalisée tenant compte des préférences et priorités du patient.

Exemples d’actions formalisées dans un PPS :

  • Évaluation gériatrique standardisée en hôpital de jour
  • Rééducation physique adaptée par un masseur-kinésithérapeute
  • Demande de protection juridique
  • Portage de repas
  • Participation à une action de prévention – nutrition –

UN SUIVI MÉDICAL ASSURÉ

Quand le Plan personnalisé de santé est réalisé, le médecin traitant le dépose sur le Dossier médical partagé (DMP) du patient.

Le dossier médical partagé est un carnet de santé sur internet. Rapide d’accès et facile à utiliser par le patient et ses soignants, il le suivra tout au long de son parcours de santé.

Il permet aux différents professionnels de santé de partager des informations précieuses, de manière sécurisée, pour assurer le suivi médical de manière optimale. Il peut être particulièrement utile en cas d’hospitalisation en urgence.

Pour en savoir plus : dmp.gouv.fr

« Suite à une chute, mon médecin traitant m’a proposé de réaliser un PPS avec mon infirmier et mon masseur-kinésithérapeute. Ils ont également collaboré avec mon assistante sociale afin que je puisse bénéficier d’une aide pour l’adaptation de mon logement et sécuriser mes déplacements » Martin, 77 ans

Le PPS est un plan d’action prenant en compte l’ensemble des facteurs pouvant influencer mon autonomie et mon bien -être : médicaux, psychologiques, fonctionnels, et sociaux. Sous la responsabilité de mon médecin traitant, il formalise la coopération et la coordination des professionnels intervenant auprès de moi (infirmier, pharmacien, masseur-kinésithérapeute, assistant social, SSIAD…).

Il comprend l’ensemble des préconisations médicales et sociales afin de permettre le maintien à domicile dans les meilleures conditions.

Les centres hospitaliers du territoire sont engagés dans la démarche de Parcours notamment pour l’amélioration du retour à domicile. Enjeu : informer le médecin traitant et les services intervenant à domicile de leurs préconisations le plus tôt possible pour organiser la sortie dans les meilleures conditions. Possibilité également, quand la personne âgée ne nécessite plus de soins médicaux, de bénéficier de Chambre Relais en sortie d’hospitalisation pour préparer le domicile de la personne tout en diminuant son temps d’hospitalisation. Il peut s’agir par exemple d’installer une rampe d’accès à la douche, de trouver un service d’aide à domicile ou un portage de repas

Ce dispositif peut également être proposé en cas de l’hospitalisation soudaine de l’aidant.